维多利亚州验尸法庭的一项调查发现，基尔文顿文法学校的一名学生在参加学校组织的越南之旅时死亡，这是“可以避免的，对所有认识和爱他的人来说，这是一个悲剧”。
验尸官奥黛丽·贾米森发现，2019年，16岁的拉克兰·库克死亡的原因是奥蒙德Kilvington Grammar和世界挑战探险旅游集团的失败。
2019年10月，拉克兰在海外罹患严重的糖尿病酮症酸中毒(糖尿病并发症)，在墨尔本皇家儿童医院去世。
贾米森说，这次旅行的监督大人都没有接受过糖尿病管理方面的专门培训。
她发现，Kilvington文法学校没有为这次旅行的教师提供支持，没有确保他们有拉克兰糖尿病管理计划的副本，世界挑战也没有确保其员工有与拉克兰“公开披露”的健康状况有关的所有相关文件。
贾米森说:“工作人员失去了一个重要的机会，他们本可以掌握信息，及时采取行动，应对拉克兰的病情。”
“我发现有明确而有力的证据表明，世界挑战探险和Kilvington Grammar的失败和缺陷导致了拉克兰·麦克马洪·库克的死亡。”
拉克兰在9岁时被诊断出患有糖尿病，并获得了旅行的医疗许可。9月26日，他在前往顺化的公交车上感到不适，并呕吐了两次。
监测了他的血糖、心率和体温水平，并给他喂了水、扑热息痛和抗恶心药物。
这位世界挑战赛的领队与拉克伦进行了一次谈话，要求他在夜间检查自己的血糖水平。拉克伦说，如果血糖水平过高或过低，他会醒来调整血糖水平或寻求帮助。
贾米森发现，拉克兰基本上有能力独自控制自己的糖尿病，但当他明显不舒服时，不应该指望他能自我控制。
第二天早上5点，基尔文顿的一位语法老师检查了拉克兰，虽然他一开始说话很连贯，但拉克兰说他没有精力，开始说话含糊不清。
老师发现他的血糖水平很高，两分钟后又检查了一次，就去叫醒了世界挑战赛的领队。
贾米森说:“领队来到拉克兰的房间后不久，他就失去了语言反应，身体变得松软，无法站立。”
他被送往医院，老师用手机上的谷歌翻译，试图向工作人员解释拉克兰的病情。
拉克兰被转移到重症监护室，但心脏骤停，由空中救护车送往皇家儿童医院，在那里他被宣布脑死亡，并取消了生命维持系统。
贾米森发现拉克伦死于缺氧缺血性脑病，这是一种由糖尿病并发症引起的脑损伤。
“我发现，在他陷入极端之前，这些情况是很容易避免和纠正的，”她说。
“在考虑了所有证据并运用必要的证据标准后，我发现拉克兰·麦克马洪·库克的死是可以避免的，他的死对所有认识和爱他的人来说都是一个悲剧。”
拉克兰的家人在一份声明中说:“今天我们得知我们的儿子和兄弟的死亡是可以避免的。说这令人心碎，与这一消息带来的痛苦背道而驰。”
他们说，他们只希望其他学校和营地提供者能从他们的经历中吸取教训，希望陪同孩子们参加学校活动的人保持警惕，并得到雇主的良好培训。
声明说:“我们不在的时候，你们照顾我们的孩子。”“所有家庭都应该有信心，当他们的孩子参加比赛时，他们将健康安全地回到家中，投入他们的怀抱。”
Kilvington Grammar表示:“正如预期的那样，调查结果非常具有挑战性，很难听取，我们感谢验尸官的严格和彻底的调查。”
该校表示，自2019年以来，该校已经实施了几项恢复性措施，并将继续实施这些措施，以确保国内外学生的安全。
学校在一份声明中说:“在验尸官今天的调查结果出来后，基尔温顿社区与库克一家同在，他们继续为失去儿子拉克兰而悲伤。”
世界挑战赛表示，自2019年以来，他们一直惦记着拉克伦的家人和朋友。
该公司在一份声明中表示:“我们不断审查和更新我们的健康和安全程序，并将在执行验尸官的最终建议时继续这样做。”