斯蒂芬妮·斯坎兰(Stephanie Scanlan)今年春天以最可怕的方式了解到基本化疗药物的短缺。通常用于治疗她的罕见骨癌的三种药物中，有两种太稀缺了。她将不得不离开他们继续前进。
现年56岁的斯坎兰是佛罗里达州塔拉哈西(Tallahassee)一家繁忙的州政府办公室的经理。几个月来，癌症从手腕扩散到肋骨，再到脊柱，她一直在寻找这些药物。到了夏天，很明显她的左手腕和左手需要截肢。
“我怕得要死，”她在接受手术时说。“这是美国。我们为什么要选择要救谁呢?”
今年主要化疗药物供应的中断已经让病人——以及更广泛的卫生系统——最担心的事情变成了现实，因为一些患有恶性癌症的人无法得到他们需要的治疗。
这些药物以及数百种其他仿制药，包括治疗感染的阿莫西林和减轻手术疼痛的芬太尼，仍然供不应求。但是，不断加深的危机并没有催生出改善仿制药供应的解决方案，仿制药占美国处方药的90%。
美国食品和药物管理局局长罗伯特·卡利夫博士概述了该机构可以做出的改变，以改善这种情况。但他表示，问题的根源在于“我们无法控制的经济因素”。
“它们超出了fda的职权范围，”他说。
俄勒冈州民主党参议员、参议院财政委员会(Senate Finance Committee)主席罗恩·怀登(Ron Wyden)表示同意。他在本月的一次听证会上表示:“这些市场失灵的很大一部分是由一小群非常强大的医疗保健中间商合并购买仿制药造成的。”
在采访中，十多名与仿制药行业有关联的现任和前任高管描述了许多风险，这些风险阻碍了公司增加生产，从而可能缓解短缺。
他们说，价格被推得如此之低，以至于生产救命药物可能会导致破产。在这个系统中，200多家仿制药制造商与三家中间商竞争，有时竞争激烈，这些中间商把守着通往大量客户的大门。
在某些情况下，仿制药生产商提供极低的价格，以击败竞争对手，获得令人垂涎的交易。在其他情况下，中间商——被称为团购组织——在与制药商签订合同几天后要求降低价格。
价格的下行压力是巨大的——毫无疑问，这对病人和纳税人的钱袋来说往往是件好事。团购商相互竞争，为医院提供价格最低的产品，中介公司表示，这也有利于消费者。他们根据医院购买的药品数量从制药商那里赚取费用。
“商业模式被打破了，”药剂师、退休的仿制药行业高管乔治·佐里奇(George Zorich)说。“这对g.p.o.来说是好事，但对药品制造商来说不是好事，在某些情况下对患者来说也不是好事。”
许多医生希望他们能做得更多，为癌症患者提供他们需要的药物。
密歇根大学肿瘤外科医生、药物短缺问题专家安德鲁·舒曼(Andrew Shuman)博士说:“我认识的每一位临床医生都会很高兴为可靠的高质量药物供应支付更多的钱。”
在上个月对药品供应中介的一次演讲中，卡利夫博士劝他们“多付钱”，称这将增加获得医疗产品的渠道，并“有利于商业发展”。
斯坎兰最初接受治疗癌症的三种药物中，有两种的价格近年来有所下降。追踪药品短缺情况的非营利组织美国药典(U.S. Pharmacopeia)的数据显示，在那些年里，随着其他公司的退出，印度仿制药巨头英塔斯制药(Intas Pharmaceuticals)的市场份额稳步上升。
但该公司不得不停止在美国的生产，以处理fda在对其在印度的一家庞大工厂进行突击检查后提出的质量问题。检查人员发现质检人员正在撕碎关键记录，并向其泼酸。今年2月，制造业停产引发了供应冲击，波及全国。
几乎所有美国主要的癌症中心都在调查中报告说，他们去年春夏面临化疗短缺。8月份发布的一项调查发现，在1000多家药房的受访者中，近60%的人认为化疗药物短缺“影响重大”。
英塔斯最近恢复了生产，但fda仍将该药列为供应短缺。主要的癌症中心报告说，短缺正在缓解，尽管对农村地区库存的担忧仍然存在。
肿瘤学家说，这些稀缺的药物既便宜又重要，几十年前就彻底改变了他们的领域，首次治愈了一些患有睾丸癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌和乳腺癌的患者。
上世纪70年代，在鸡尾酒疗法中加入顺铂后，斯坎兰患的骨肉瘤被认为有65%的患者可以治愈。
斯坎伦女士的医疗记录概述了她的护理。在春季和夏季的治疗中，她只在3月份在盖恩斯维尔的佛罗里达大学尚兹医院接受了一次姊妹药卡铂的注射。
几个月过去了，斯坎伦的癌症向骨骼深处扩散。她被转到塔拉哈西纪念医院，由于药物短缺，该医院用一种化疗药物治疗她。根据斯坎兰的医疗记录，该中心随后在4月份将她转到杰克逊维尔的梅奥诊所(Mayo Clinic)。
然而，即使在精英医疗体系熠熠发光的佛罗里达前哨，斯坎兰也无法接受化疗。
到5月，她面临手术，但可能有资格修复手腕，而不是截肢。梅奥医院的肿瘤外科医生考特尼·谢尔曼(Courtney Sherman)在她的病历记录中说，这将取决于斯坎兰对治疗的反应，尽管“由于药物短缺，她没有接受标准的化疗”。
今年5月和6月，斯坎伦和谢尔曼都向梅奥医院的肿瘤学家史蒂文·阿提亚(Steven Attia)施压，要求他安排注射。斯坎伦发邮件给阿提亚:“有一个问题，梅奥医院没有我真正需要的化疗吗?”
阿提亚拒绝了置评请求。梅奥医院的女发言人萨米哈·卡纳(Samiha Khanna)否认杰克逊维尔医院的癌症药物短缺，并证实梅奥医院没有对斯坎兰进行化疗。卡纳女士还将问题转给塔拉哈西纪念医院。
杰夫·赫茨菲尔德(Jeff Herzfeld)是一名药剂师，曾担任仿制药高管，现在是一名顾问。在他从事仿制药领域的职业生涯中，他目睹了仿制药从一个利润微薄的领域变成了一个竞争激烈的领域。
起初，似乎没有人会在仿制药行业赚取高额利润。随着药品专利到期，制药公司进入市场，以低价赢得客户。
但大约15年前，这一领域的客户开始萎缩。中介公司意识到，他们可以组织医院，利用他们的大规模购买力，以获得更低的价格。
这些中间商，即g.p.o.，向制药商收取费用，从而可以接触到大量的客户。各家gp相互竞争，以最低的价格吸引医院客户。
随着仿制药制造商争夺每一笔巨额交易，竞争变得更加激烈，如果他们以最低的价格进入市场，就会取得胜利。“他们采取了赢者通吃的方法，”赫茨菲尔德博士说。
大交易还伴随着严格的合同条款。其中一项协议允许上市公司在达成协议几天后向仿制药生产商发出最后通牒:要么进一步降低价格，要么失去合同。这可能会反复发生。“你没有太多犯错的空间，”赫茨菲尔德博士说。
仿制药高管表示，通用合同条款阻碍了他们在药品短缺时提供帮助。如果他们不能提供承诺的药物，他们可能会面临巨额罚款。然而，如果他们生产的药品比医院购买的多，他们的资产负债表上就会留下一个洞。
代表仿制药行业的无障碍药品协会的David Gaugh说，这些常规合同条款“实际上是在惩罚或惩罚”仿制药制造商。
代表gp的医疗供应链协会(Healthcare Supply Chain Association)主席托德·艾伯特(Todd Ebert)对这些观点提出了异议，他认为，一些仿制药生产商提供了非常低的“掠夺性”价格，以迫使竞争对手退出该行业。
他说，在不知道生产药物的成本的情况下，制药公司无法确定价格是便宜的，还是一种阻碍竞争的策略。主要的集团采购商Vizient请他向艾伯特置评。
领先的药品采购公司Premier的供应链副总裁杰西卡·戴利(Jessica Daley)表示，该公司努力培育健康的市场，希望“合理的价格支持供应弹性，保护患者护理”。
除了团购条款之外，仿制药生产商还指出了他们面临的其他成本，包括他们向将药品从制药厂运送到医院的公司支付的一长串费用。
目前的药品短缺暴露了仿制药市场的压力，而癌症治疗药物的短缺使印度印塔斯制药公司(Intas Pharmaceuticals)陷入困境的增长成为人们关注的焦点。它产生了两种化学疗法，斯坎伦女士将在早期接受。
根据美国药典的数据，该公司在其中一种药物甲氨蝶呤(也用于儿科癌症和类风湿性关节炎)的市场份额从2018年的约7%增长到去年的35%。数据显示，每剂疫苗的价格也从2018年的25美元左右下降到2022年的20美元。
那些年，卡铂和顺铂的价格也有所下降，降至15美元一剂。英塔斯的市场份额有所增长，尤其是顺铂，从2018年的24%增长到2022年的62%。
早在今年2月fda首次宣布药品短缺时，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology)首席医疗官朱莉·格洛(Julie Gralow)博士就发现了一些医疗系统存在药品囤积的迹象，而其他医疗中心的药品货架则是空的。
格洛博士说:“我们称之为分配不均，这是基于谁能获得——谁能负担得起在他们的地点建立一点储备。”
到5月，她的团队和其他团队依靠既定的生物伦理学原则来帮助癌症中心决定哪些患者应该接受罕见的治疗，优先考虑有治愈希望的患者，而不是那些可以避免死亡的患者。格洛博士说，研究人员正在开始研究化疗药物短缺是否会影响患者的生存。结果可能需要数年时间。
对情绪的影响各不相同。一些癌症患者过于专注于支付房租或养家糊口，而没有精力去争取他们迫切需要的药物，为患者提供支持的非营利组织CancerCare的社会工作者丹妮尔·萨夫(Danielle Saff)说。
福特汉姆大学(Fordham University) 60岁的教授露西亚·布塔罗(Lucia Buttaro)等人则非常愤怒。5月或6月，由于卵巢癌复发，她没有服用处方中的卡铂，尽管癌症已经在肺部扩散。
“在我看来，如果你不能得到你需要的东西，我们就没有资格成为第一世界国家，”她说。
在佛罗里达州的斯坎伦女士的案例中，由于她的癌症很罕见，具有侵袭性，而且进展迅速，目前尚不清楚短缺是否起了作用。
尽管如此，癌症专家对她在9月份截肢前没有接受标准的鸡尾酒化疗方案表示担忧。
西雅图弗雷德·哈奇癌症中心(Fred Hutch Cancer Center)的肉瘤专家李·克兰默(Lee Cranmer)博士没有参与斯坎伦女士的治疗，他说，未能对骨肉瘤患者使用三种“现代奇迹”的通用化疗“是一个真正的问题”。
此后她接受了放射治疗。上个月，她得知已经在她肋骨和脊椎的癌症没有进一步扩散。尽管她在坦帕的莫菲特癌症中心的新护理团队最近推荐姑息治疗，但她说她感到失败和恐惧。
她说，短缺造成了损失，并补充说:“我忍不住想，如果从一开始就发生了不同的事情会怎么样。”
Ellen Gabler对该报道有贡献。
Christina Jewett报道美国食品和药物管理局。她是一名屡获殊荣的调查记者，对fda的工作如何影响使用受监管产品的人有着浓厚的兴趣。更多关于Christina Jewett的信息
本文的另一个版本出现在纽约版第1页D部分，标题为:化疗药物供应短缺的背后。订购转载|今日报|订阅