(CNN)——根据新西兰卫生和残疾专员的一份报告，在一名妇女剖腹产18个月后，在她的腹部发现了一个盘子大小的手术工具。
2020年，这名母亲在奥克兰市立医院生下孩子后，将一个直径为17厘米(6英寸)的亚历克西斯牵开器留在了她的体内。
AWR是一种可伸缩的圆柱形装置，带有半透明薄膜，用于在手术中收缩伤口的边缘。
这名妇女遭受了数月的慢性疼痛，并进行了几次检查，以找出问题所在，包括x光检查，没有显示设备的迹象。疼痛变得如此严重，以至于她去了医院的急诊科，该装置在腹部CT扫描中被发现，并于2021年立即取出。
新西兰卫生和残疾专员莫拉格·麦克道尔在周一发布的一份报告中发现，奥克兰地区卫生委员会违反了患者权利准则。
卫生委员会最初声称，一名20多岁的护士在剖宫产期间照顾这名妇女，未能对病人运用合理的技能和护理。
麦克道尔说:“正如我在报告中所述，在这种情况下，护理明显低于适当的标准，导致这名妇女长时间痛苦。”“应该有系统来防止这种情况发生。”
报告解释说，由于担心前置胎盘，这名妇女进行了有计划的剖腹产，前置胎盘是怀孕期间胎盘完全或部分覆盖子宫开口的问题。
委员会的报告发现，在2020年的手术中，手术中使用的所有手术器械的计数都不包括AWR。一名护士告诉委员会，这可能是“由于亚历克西斯牵引器没有完全进入伤口，因为牵引器的一半需要留在病人外面，所以它不会有被保留的风险。”
麦克道尔建议奥克兰地区卫生委员会向这名妇女书面道歉，并修改其政策，将awr纳入手术计数的一部分。
该案件也已提交给诉讼主管，他将决定是否应采取进一步行动。
奥克兰Toka Tumai医院新西兰健康集团运营总监迈克·谢泼德博士在一份声明中为这一错误道歉。
“我谨代表奥克兰托卡图迈医院(Toka Tumai Auckland)和胡图奥拉医院(Whatu Ora)的女性健康服务中心，对发生在这位患者身上的事情表示非常抱歉，并承认这将对她和她的whānau(家庭团体)造成的影响。”
“我们想向公众保证，像这样的事件是极其罕见的，我们对我们的外科和产科护理质量仍然充满信心。”
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